חלק א'
ביצוע מאמץ גופני בתנאי אקלים קשים ועומס חום כבד חושפים את המשתתפים לשלוש סכנות עיקריות: התייבשות (דהידרציה), מכת חום, ו"הרעלת מים" בגין שתיית יתר.
עידוד ספורטאים קרוב לקו הסיום של תחרות סבולת כזו או אחרת עלול להיות מסוכן כשאלו מגלים סימנים של אחת מהתסמונות ואז התעלמות מהבעיה על מנת לסיים תחרות בכל מחיר יכולה להסתיים בטרגדיה.
מכת חום והתייבשות הינן שתי תסמונות שונות שרבים נוטים לבלבל בניהן. במכת חוםחלה הפרה קיצונית של מאזן החום בגוף והתייבשות נובעת מהפרה במאזן הנוזלים בגוף.
האם התייבשות עשויה להוביל למכת חום? אמנם אלו שתי תופעות שונות ואפשר ללקות במכת חום גם במצב של מאזן נוזלים תקין, אבל התייבשות היא גורם סיכון מוכר למכת חום. התייבשות שמעבר להפסד 5% ממשקל הגוף פוגעת ביכולת לאזן את טמפרטורת הגוף.
בעקבות החמסינים הפוקדים אותנו ובעקבות מקרים מצערים של מוות בזמן מאמצי סיבולת, ביקשתי מפרופ' יורם אפשטיין ממכון הלר למחקר רפואי במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר וחבר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל-אביב, שהינו מומחה לפיזיולוגיה סביבתית ובר סמכא בנושא פגיעות אקלים, שיעמוד על ההבדלים בין שתי התסמונות.
מהם המאפיינים והסימנים של מכת חום בהשוואה להתייבשות?
פרופ' אפשטיין: "מכת חום היא תסמונת המאופיינת בטמפרטורת גוף גבוהה (בדרך כלל מעל 40.5 מעלות צלזיוס) ובפגיעה רב-מערכתית. בשלב הראשון נפגעת מערכת העצבים המרכזית. לכן אדם שלקה במכת חום יהיה מבולבל ולעתים יהיה נתון בחוסר הכרה חלקי או מלא
. אתלטים וחיילים צעירים המתמוטטים במהלך ביצוע מאמץ גופני, לאו דווקא באקלים חם, שהתנהגותם שונה מהרגיל או הנתונים בהכרה מעורפלת, יהיו חשודים שלקו במכת חום
.
לעומת מכת חום שהינה אירוע חריף (אקוטי), התייבשות היא מצב המתפתח כשכמות המים האובדת מהגוף לאורך זמן גדולה מהכמות שאנו שותים באותו פרק זמן ולכן - קשה יותר לאבחון. אדם המתלונן בקיץ על כאבי ראש וסחרחורת, בעל דופק מואץ, שתן שאינו שקוף אלא צהוב ושלא הטיל שתן זמן רב - חשוד שלקה בהתייבשות. צבע השתן הוא סימן מהותי וככל שצבעו כהה יותר, כך דרגת ההתייבשות גדולה יותר".
אילו קבוצות באוכלוסיה הינם ברמת סיכון למכת חום?
פרופ' אפשטיין: "מבוגרים, חולים ונוטלים תרופות ומנגד ילדים קטנים שמנגנון ויסות החום בגופם עדיין אינו מפותח דיו
. ההופעה של מכת חום באוכלוסיה זו ובעיקר באוכלוסיה המבוגרת, היא בצורה של מגפה בעת גל חום, כפי שארע לדוגמא בקיץ 2003 באירופה.
אוכלוסייה צעירה ופעילה חשופה גם היא לסכנת מכת חום.
מכת החום האופיינית לצעירים קשורה במישרין במאמץ גופני ופחות בתנאי האקלים, ומכאן שמה -
מכת חום ממאמץ.הנפגעים העיקריים ממכת חום מסוג זה הם ספורטאי סבולת (כגון רצים, רוכבי אופניים) או חיילים בעלי מוטיבציה גבוהה המבצעים מאמץ שהוא מעבר ליכולתם."
המופע של מכת חום ממאמץ הוא ספוראדי, כלומר פרט בודד באוכלוסיה הנמצאת באותם תנאי מאמץ ואקלים - ייפגע.
מהם גורמי הסיכון ל"מכת חום ממאמץ"?
פרופ' אפשטיין: "מכת חום ממאמץ מתפתחת בדרך-כלל על רקע אחד (או יותר) מששה גורמי סיכון: ביצוע מאמץ גופני שאינו מתאים לכושר הגופני, ביצוע מאמץ מתמשך ללא מנוחה, מחלת חום (אפילו בשלביה הראשונים), מסת גוף גדולה, התייבשות ואקלים לקוי לחום". לאחרונה, כשאתלטים החלו להשתמש בסמי מרץ כגון תוצרים של אמפטמינים, מקובל להוסיף גם גורם זה כגורם רקע למכת חום.
כיצד נטפל במכת חום?
פרופ' אפשטיין: "מכת חום היא תסמונת המוגדרת כמצב חירום רפואי. אבחנה מאוחרתוטיפול לקוי במכת חום עלולים לפגוע במערכות גוף חיוניות - כליה, כבד ותפקודי קרישהואף להסתיים במוות. חומרת הפגיעה ממכת חום תלויה בגובה טמפרטורת הגוף ובמשך הזמן בו טמפרטורת הגוף גבוהה. לכן, הטיפול הראשוני יכוון להוריד באופן חד את טמפרטורת הגוף לערכים תקינים. הדרך הפשוטה והיעילה היא לשפוך כמות גדולה של מים קרים או מי ברז על גוף הנפגע. בה בעת, יש לנטר את טמפרטורת גרעין הגוף באמצעות מד-חום רקטאלי. יש להפסיק את הקירור כשטמפרטורת הגוף יורדת ל- 38.5 מעלות צלזיוס, כדי למנוע קירור יתר. בכל חשד למכת חום יש לפנות את הנפגע במהירות האפשרית לטיפול בבית
-חולים"
.
כיצד נימנע ממכת חום?
פרופ' אפשטיין: "בתנאי עומס חום כבד אין לבצע פעילות גופנית אלא באזורים ממוזגים. יש להקפיד על שתייה נאותה. במהלך פעילות בחוץ יש להקפיד על מנוחה לפרקים (15 דקות לפחות) כדי לאפשר ירידה של טמפרטורת הגוף והתאוששות. אנשים חולים והנוטלים תרופות יימנעו ממאמץ גופני בעיקר בתנאי עומס חום כבד. גם מתאמנים שהחלימו מפציעה טוב יעשו אם ימתנו את הפעילות הגופנית בשלבים הראשונים לאחר חזרה לפעילות".
מכאן, על מתאמנים להתאים את היעד הספורטיבי בו בחרו לרמת הכושר הגופני שלהם ובהתאם לכך להתאים את האימונים.
מומלץ לבצע בדיקת מאמץ שתשקף את היכולת הפיזיולוגית של המתאמן. פירוש נכון לתוצאות הבדיקה ובניית תכנית מתאימה על-ידי איש מקצוע שיכיר את כל מאפיינכם מומלצת גם כן. הדבר חשוב במיוחד לאור העובדה שיותר ויותר מבוגרים מצטרפים למעגל הספורט בשנים האחרונות, אך הדבר חשוב גם לאלו המתאמנים באופן סדיר במשך שנים שצריכים לקחת בחשבון את העלייה בגיל ובמסת הגוף, אם יש כזו.
קיימת הסתגלות פיזיולוגית של הגוף לעומס חום ובכדי להשיגה יש צורך באימון בתנאים שכאלו. לכן, על המתאמנים לבצע חשיפה הדרגתית לעומס החום מבחינת זמן ביצוע (שעה ביום), משך הזמן ועצימות המאמץ. לאלו שמתחילים להתאמן בגיל מבוגר או אחרי הפסקה מפעילות, טוב שיבחרו יעד תחרותי שאינו מתבצע בעומס חום יחסי (באביב, גם עומס חום בינוני הוא עומס חום כבד באופן יחסי).
בנוסף, יש לתת את תשומת הלב ללחץ חברתי הקיים בקבוצות אימון המוביל לכך שהמתאמן יבצע פעילות מעבר ליכולתו. יש לבצע עצירות להשלמת נוזלים כנדרש ולהוריד את עומס האימון כשצריך.
בזמן תחרות, רבים נותנים מעצמם הרבה יותר בהשוואה למצב של אימון ולכן, דגש צריך להינתן על תכנון ריאלי ומתאים של התחרות עצמה והיצמדות לתכנון בזמן התחרות.
תופעה רווחת בקרב רצים היא לקחת כדורים המורידים את חום הגוף לפני מאמצים ממושכים. מה דעתך?
פרופ' אפשטיין: "שטויות. החום המצטבר בגוף בעת פעילות גופנית הוא תוצר לוואי של הפעילות (חום מטבולי) ולא חום שנובע מפעילות של גורם פתוגני המשפיע על מרכז ויסות החום בגוף. לכן, תרופות המיועדות להוריד חום אינן יעילות. יתרה מכך, הן עלולות להיות גורם רעיל ולהזיק, שכן פעילות הכבד נפגעת במצב של מאמץ עצים בחום."
האם לנשים יכולת התמודדות טובה יותר בעומס חום בהשוואה לגברים?
פרופ' אפשטיין: "כן ולא. המחקרים מראים שלנשים יש יתרון באקלים חם ולח ולעומת זאת לגברים יש יתרון באקלים חם ויבש. יחד עם זאת, כנראה שהסיבולת של נשים למאמץ בחום היא נמוכה יותר מאשר זו של הגברים."
האם יש הבדל בין אנשים מעדות שונות מבחינת התמודדות עם עומס חום (כדוגמת אנשים יוצאי מדינות ערב לעומת מערב)?
פרופ' אפשטיין: "היבט זה לא הוכח מעולם. בדרך-כלל, בהיבט האנתרופולוגי, ההתמודדות של אוכלוסיות הגרות באזורים חמים היא באמצעות התאמה התנהגותית ולא ברמה הפיזיולוגית. למשל, הבדואים אינם עובדים בצהרי היום ומנהג ה"סייסטה" גם הוא נוהג חברתי התנהגותי שבו נחים בשעות החמות."
************************************************************************************
חלק ב'
התייבשות
כמות הנוזלים בגופו של האדם הינה כ-70 אחוזים ממשקלו. לשמירה על נפח הנוזלים, חשיבות רבה לקיום פעילות תקינה של מערכות הגוף. לכן, אין "לתרגל" את האדם להמעיט בשתייה ואין להרגילו שלא לשתות. תוצאות ההתייבשות חמורות גם כשהיא קטנה יחסית.
אובדן של 5% מהווה סכנה בריאותית (השווה ל- 3.75 ק"ג באדם שמשקלו 75 ק"ג) והתייבשות מעל 7% מסכנת חיים.
הגורמים להתייבשות
פרופ' אפשטיין: "התייבשות מקורה באבדן נוזלים מהגוף, בעיקר באמצעות זיעה, שלא ניתן להשלימם באותו הקצב בו הם אובדים. מצב זה מכונה 'התייבשות מרצון'. כמו כן, הרגשת הצמא (הגירוי לשתייה) מתעוררת רק אחרי שאבדו כשני אחוזים ממשקל הגוף (פחות משני ליטרים בקרב מי ששוקל 75 ק"ג). במצב זה, קשה למלא את הפער בבת אחת, שכן בתנאי מאמץ וחום, קצב פינוי הנוזלים מהקיבה יורד ולכן קצב ספיגת הנוזליםמואט"
.
לכן, הדבר הטוב ביותר הוא מניעת התייבשות. רבים מהמתאמנים דואגים לשתיית מים סביב האימון - לפניו, במהלכו ולאחריו ותופעה רווחת היא אי-שתייה מספקת במהלך שארית היום. יש לשמור על צריכת נוזלים מספקת לאורך היממה על מנת לשמר מצב רווי. יש לשתות גם ללא תחושת צמא ולמי שמתקשה בכך, יש עדויות כי עם הגברת כמות השתייה, גוברת תחושת הצמא.
בזמן מאמץ, מרביתם המים האובדים מהגוף הם בזיעה ועל כן, מניעת ההתייבשות הינה פשוטה - שתיית כמות מים השווה לכמות המים האובדים בזיעה. דרך פשוטה לדעת כמה נוזלים גופכם מאבד במהלך ביצוע מאמץ גופני היא בעזרת ביצוע שקילה לפני ולאחר מאמץ. כמובן שיש לחזור על הבדיקה בתנאים משתנים (עונות השנה, ענף הספורט, זמן אימון ומשכו). כמו כן, על השתייה להיות בתדירות של 10-15 דקות וכ- 180-240 מיליליטר.
כיצד מטפלים?
פרופ' אפשטיין: "הטיפול בהתייבשות ניתן בהחזרת נוזלים לגוף. אם הנפגע ער ומסוגל לשתות, יש להשקותו במים. אם הכרתו מעורפלת, יש לתת לו עירוי נוזלים דרך הווריד
."
היפונתרמיה
במחקר שהתפרסם ב-
New England Journal of Medicine (אפריל 2005), נבדקו רצי מרתון בוסטון (שנת 2002). בקרב 62 רצים מתוך 488 רצים (13%) שנבדקו בסיום הריצה, נמצאה ירידה חדה בריכוז הנתרן בדם ושלושה רצים היו בסכנת חיים. החוקרים מציינים כי 'הרעלת מים' (היפונתרמיה) התרחשה בעיקר בקרב רצים שהכריחו עצמם לשתות לאחר כל מייל, סיימו את המרתון לאחר יותר מ- 4 שעות והיו בעלי משקל גוף נמוך (בעיקר נשים).
בגוף קיימת שמירה על מאזן תקין של נוזלים ומלחים באופן קבוע בין מדורים תוך וחוץ תאיים. היפונתרמיה היא מצב בו קיים חוסר יחסי של נתרן לעומת
מים, העלול לנבוע ממצב בו יש עודף מים ורמת
מלחים תקינה. היפונתרמיה יכולה לנבוע ממספר גורמים. בהקשר של מאמץ גופני, שתיית מים בעודף מעבר לצורך הפיזיולוגי מובילה להיפונתרמיה ונקראת 'הרעלת מים', אך יש לציין כי הסיכוי לכך קטן. גם במצב של שתיית יתר מועטה,הגוף "ידע" להגן על עצמו, בעיקר כשהתזונה תקינה. בקרב אנשים המאוקלמים לחום ו/או מאומנים, ריכוז הנתרן בזיעה נמוך יותר, בתנאי שהתזונה שלהם מאוזנת, והיפונתרמיה עלולה להתפתח רק לאחר שעות רבות של מאמץ המלווה בשתיית מים בלבד.
כיצד נאבחן היפונתרמיה?
ככל שרמת הנתרן בדם נמוכה, כך מתחדדים התסמינים והביטויים הקליניים של היפונתרמיה. כאשר רמות הנתרן בסרום נמוכות מהרגיל (פחות מ- 135 מא"ק/ד"ל), מופיעות בחילות, הקאות ותשישות. כאשר רמות הנתרן נמוכות מ- 125 מא"ק/ד"ל מופיעים כאבי ראש, בלבול, הפרעות בהתמצאות במקום ובזמן, אי שקט פסיכומוטורי, קוצר נשימה, נשימה מהירה, התכווצויות שרירים, או בצקת ריאות. כאשר רמת הנתרן נמוכה ביותר (מתחת ל- 120 מא"ק/ ד"ל), חל ערפול ואבדן הכרה, פרכוסים והפרעות בנשימה וקיימת סכנת מוות עקב בצקת ריאות ובצקת המוח.
הדרך המדויקת ביותר לאבחנה היא על-ידי בדיקת נתרן בדם. בתנאי שטח, המדד העיקרי המחשיד להיפונתרמיה הוא עלייה במשקל בסיום הפעילות. בנוסף, רמת נתרן ירודה עלולה לגרום לבצקת בעור. בשונה ממכת חום, טמפרטורת הגוף אינה עולה בעת היפונתרמיה.
כיצד נמנע מהיפונתרמיה?
תכולת הנתרן בזיעה פוחתת כאשר אדם בכושר גבוה יותר ומאוקלם לתנאי חום. לכן, המאומנים פחות ובעיקר המבצעים מאמץ בעומס חום יחסי, חייבים לנהוג במשנה זהירות, כגון להוריד עוצמת מאמץ (נפח, עצימות) בשרבים הראשונים של עונת האביב או בביצוע תחרות בחוץ לאחר תקופת אימונים על הליכון/ טריינר בחדר ממוזג.
לרוב, התזונה של העולם המערבי מספקת את כמות המלח הנדרשת לגוף. מתן תשומת לב צריך להיעשות בקרב מתאמנים המקפידים על תפריט של צריכת מלח נמוכה מכוונת, בקרב העוסקים במאמץ גופני אינטנסיבי ובקרב מתאמני סיבולת שאינם צורכים אנרגיה אלא מים בלבד. כאמור, מומלץ למתאמנים השונים לבצע בדיקת כמות הנוזלים האובדים בזיעה, אותה ניתן לבצע בעזרת מדידת הפרשי מסת הגוף לפני ואחרי מאמץ גופני (ובהתחשב בכמות הנוזלים שנצרכה בזמן המאמץ).
כיצד נטפל בהיפונתרמיה?
הטיפול הראשוני הוא הפסקת השתייה; וברמת צוות רפואי - מתן תמיסה עם אלקטרוליטים.
לסיכום, יש לנקוט בכל הצעדים כדי להימנע מאחת מהתסמונות המוזכרות - מכת חום, התייבשות והיפונתרמיה, הן מבחינת אימונים והן מבחינת התזונה. חשוב לדעת להבחין בין התסמונות השונות, על מנת שלא לתת בשטח נוזלים לאדם השרוי במצב של היפונתרמיה וכך לגרום להחמרת מצבו. תשומת לב צריכה להינתן לנושא הלחץ הסביבתי ו/או האישי בעידוד ספורטאים לעשות מעבר ליכולתם במצב נתון, מה שקורה פעמים רבות באימון במסגרת קבוצה או באירוע ספורטיבי, תחרותי או אחר.
מקורות:
Nutrition and Athletic Performance, Joint Position Statement. American college of Sports Medicine, American Dietetic Association of Canada. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2009 (709-723+)
ISSN exercise & Sport nutrition review: research & recommendation. Journal of International Society of Sports Nutrition. 2010 (1-43).
Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon. C.S.D Almond et al. N.Engl.J.Med. 2005. 352: 1550-6.
חומר לימודי אוניברסיטאי, הסמכות
הסכנות בשתיית – יתר במרוצים ארוכים. דר' רפי וישניצר ודר' אבנר רשף. אינטרנט.